Rossz vágányon az immunrendszer

• 2015-02-11 14:57:46

• Bodolai Gyöngyi

Beszélgetés prof. dr. Illés Zsolt egyetemi tanárral

Beszélgetés prof. dr. Illés Zsolt egyetemi tanárral

Világot járt, nemzetközileg is ismert szakember, a Pécsi Tudományegyetem Neurológiai Klinikájának egyetemi tanára, doktorátusvezetője, aki jelenleg a Dél-dániai Egyetem Neurológiai Intézetében kutat és gyógyít egy öt évre szóló kinevezés alapján. Dr. Illés Zsolt professzor szakterülete a neuroimmunológia, az idegrendszert érintő immunológiai kórképek, s ezen belül a sclerosis multiplex kutatása és gyógyítása. Ehhez a tapasztalatot pécsi munkássága mellett világhírű kutatóintézetekben és klinikákon szerezte, Bécs után a japán kormány tokiói Országos Ideg-elme Intézetében, majd a Harvard Egyetemen, ahol a genetikailag módosított állatokon végzett kísérletek során új terápia és gyógyszer tervezésében vett részt.

Illés Zsolt professzor a Romániai Magyar Orvos- és Gyógyszerészképzésért Egyesület (RMOGYKE) meghívására tartott egyhetes előadás-sorozatot Marosvásárhelyen a klinikai neuroimmunológia alapjairól és jellegzetes kórképeiről, az elméleti tudnivalókat gazdag esetismertetésekkel bizonyítva. Mivel a neuroimmunológia fejlődéséről, s ezen belül a sclerosis multiplex (SM) legújabb kezelési lehetőségeiről is beszámolt, erről az alattomos és esetenként súlyos következményekkel járó betegségről, a nemzetközi kutatás eredményeiről, az új gyógyszerekről kérdeztem, amelyek kidolgozásához kutatómunkájával ő maga is hozzájárult.

– Mit is jelent a neuroimmunológia, hogyan alakulnak ki a neuroimmunológiai betegségek?

– Immunrendszerünknek részben az a feladata, hogy a szervezetbe bekerülő fertőző forrásoktól (vírusok, baktériumok) megvédjen bennünket. A gyulladás formájában jelentkező immunválasszal elpusztítja a szervezetet támadó sejteket. Ha valamilyen oknál fogva a saját ép sejtjei, szövetei ellen támad, autoimmun betegség alakul ki. Ha az idegrendszer részeit ismeri fel idegenként, gyulladás indul be az adott idegrendszeri terület ellen. Mivel idegrendszert („neuro”) támad az immunrendszer, e kórképeket neuroimmun betegségnek hívjuk. A betegeimnek úgy szoktam megmagyarázni, hogy az immunrendszer működik ugyan, de jó sebességgel rossz vágányon halad. Éppen ezért a kezelés célja nem az, hogy leállítsuk a vonatot, hanem, hogy megpróbáljuk visszaterelni a helyes vágányra, amit immunmodulálásnak nevezünk.

Támadás az idegsejtek szigetelése ellen

– Mi történik a sclerosis multiplexben (SM) ?

– Az SM a központi idegrendszer (agy és gerincvelő) betegsége, amely fiatalokat érint a családalapítás, a munkakezdés idején, s bár ma már jól kezelhető, a többi autoimmun betegséghez hasonlóan gyógyíthatatlan. Olyan immunsejtek, amelyek képesek felismerni az agyi és a gerincvelői struktúrákat, de egészséges viszonyok között ellenőrzés alatt vannak, valamilyen módon aktiválódnak, s az idegsejtek nyúlványának, az axonoknak a szigetelését idegenként ismerik fel, ezért gyulladást indítanak be ellenük, ami egy idő után folyamatossá válik. Mint a villanyvezetéket a szigetelés, az axonokat úgy fedi be a velőshüvely (myelin), amit a kóros immunsejtek fokozatosan lebontanak. Ezáltal tönkremegy „a vezeték” is, s egyre nehezebben tudja az agyból érkező parancsokat, érzeteket továbbítani.

– Sok pácienst megtéveszt, hogy a kezdeti rosszullétek nyomtalanul elmúlnak, s úgy érzi, hogy valójában már nem is beteg.

– Kezdetben gyulladásos fellángolások (attakok, subok, relapszusok) vannak, majd aktív és nem aktív állapotok követik egymást, de ahogy tönkremennek az idegsejtnyúlványok, a betegség fokozatosan rosszabbodni kezd, s ez a folyamat állandósulhat.

Látásromlás, zsibbadás, az egyensúly megtartásának nehézsége

– Mit érez a beteg?

– Mivel az idegrendszerünk szabályozza a látásunkat, az egyensúlyunkat, a végtagjaink mozgatását, az érzéseinket, probléma lesz a látással, a szem mozgásával, kialakulhat a kettős látás, hirtelen romolhat az egyik szemen a látás, zsibbad, ügyetlenebb lesz a kéz vagy a láb, nehezebbé válik az egyensúly megtartása, s a betegség előrehaladásával zavar állhat be a vizelet indításában és szabályozásában is. A kezdeti tünetek egypár hétig tartanak, majd fokozatosan megszűnnek, s teljesen el is múlhatnak. Előfordul, hogy a betegnek egy évig nincsen semmilyen panasza, s egy év vagy évek múlva következik az újabb fellángolás másfajta tünettel. A visszamaradt tünetek sajnos halmozódhatnak, s ahogy egyre jobban tönkremennek az „ideghuzalok”, a betegség rosszabbodik, de nem minden páciensnél. Bár a sclerosis multiplexet a tolószékkel hozzák összefüggésbe, ez nem törvényszerű. Lefolyása minden betegnél egyéni, s van 75 éves páciensem, aki 40 éve beteg, de senki nem mondaná meg, hogy SM-je van. Kockázati tényezőt jelent, ha az első két évben gyakoriak a fellángolások. A kezelésben alkalmazott álláspont szerint nagyon fontos, hogy a gyulladásokat minél előbb csökkenteni kell, amivel megelőzhető a betegség előrehaladása.

A gének és a környezet

– Lehet-e örökölni, hiszen vannak fokozottan érintett családok.

– A sclerosis multiplex a komplex genetikai betegségek közé tartozik, amelyekben valószínűleg szerepet játszanak a gének. Az utóbbi tíz évben az SM genetikájában nagy előrelépés történt. Több tízezer SM-beteg genetikai állományát összehasonlították a nem SM-es népességével, s kiderült, hogy több mint száz gén van, amelyek variánsai szerepet játszhatnak az SM kockázatában. Ami azért nagyon fontos, mert ha ismerjük, hogy a vizsgált gén vagy környezete milyen molekulákat kódol, akkor lehet gondolkodni azon, hogy az adott molekulákra alakítsuk ki a kezelést. Az autoimmun betegség, így az SM sem öröklődik, de halmozódhat a családban, ugyanúgy, ahogy a daganatra vagy a magas vérnyomásra való hajlam is előfordul. Vagyis az SM-betegek gyermekeiben minimálisan nagyobb a kockázat SM-betegségre, de az SM nem öröklődő kórkép. A vizsgálatok során az is kiderült, hogy az egyes autoimmun betegségek között vannak átfedő gének. Számos gén, ami összefügg az SM-mel, összefügg más autoimmun betegséggel is, ezért egyéb autoimmun betegségek is gyakrabban fordulhatnak elő a családban.

– A már említett genetikai háttér mellett milyen környezeti tényezők járulhatnak hozzá a betegség kialakulásához?

– Az SM a fehér lakosság betegsége. A skandináv államokban a leggyakoribb, ahol Magyarországhoz képest háromszor több személyt érint. Az ázsiaiaknál, a feketéknél ritkább. Mivel nem volt világos, hogy ezt a gének vagy a környezet okozza, megnézték, hogy mi történik, ha egy ázsiai átköltözik Skandináviába. Azt találták, hogy nagyobb valószínűséggel betegedik meg, ha kamaszkor előtt történik az átköltözés. Visszafelé ugyanígy érvényes, aki a pubertáskor előtt megy el fokozott kockázatú övezetből, kisebb eséllyel betegedik meg. Mindez arra utal, hogy valamikor a kamaszkor környékén kell valaminek történnie, ezért lesz fontos egyes vírusok szerepe. Ilyen például az Epstein-Barr herpeszvírus, amely a nyál útján terjed, s az úgynevezett csókbetegséget okozza. Ezen a fertőzésen általában gyermekkorban esünk át, de aki kamaszkorban kapja meg, egy eléggé súlyos betegség, a mononukleózis (mirigyláz) alakul ki, ami talán ebben a hormon- és az immunrendszer számára is érzékeny időszakban elindíthat egy kóros folyamatot, de ez nem törvényszerű.

– Ismeretes-e, hogy mennyi időre van szükség a betegség kialakulásához?

– Amikor 21 éves kor körül az SM első tünetei jelentkeznek, a mágneses rezonancia (MRI-) vizsgálat már kimutatja a pozitív eltéréseket. Van olyan esetem, hogy egy 14 éves kislányról egyéb okokból készült MRI-felvételen már látszottak az elváltozások, és 21 évesen meg is jelentek az első tünetek. Az SM tehát nem akkor alakult ki, amikor diagnosztizáltuk, hanem már a kamaszkorban vagy azelőtt, csak nem tudtunk róla, mert nem okoz tünetet.

Az utóbbi években előtérbe került, hogy a dohányzás is fokozott kockázatot jelent. A harmadik tényező a napfény. Mivel az SM az északi országokban gyakoribb, feltételezik, hogy a napfény s ezzel együtt a D-vitamin hiánya is szerepet játszik az SM kockázatában. Ezért a skandináv országokban a kezelési útmutató előírja a D-vitamin szedését, ami egyes vélemények szerint az egészséges embereknek is hasznos lenne.

Újdonság – a tablettás készítmények

– Hogyan, milyen gyógyszerekkel kezelhető a betegség?

– Az akut, heveny szakasz infúzióval, azaz a vénába adott gyulladásgátló hormonokkal, a további heveny stádiumok megelőzése pedig öninjekciózással, tablettákkal, vagy nem reagáló esetekben havonta, újabban évente adott infúziókkal történik. Az úgynevezett első generációs készítmények a fellángolásoknak átlagosan körülbelül a 30 százalékát tudják kivédeni (esetenként 100, de van, akinél csak 10 százalékot), s ezáltal lassítják a betegség előrehaladását. A béta-interferonnal (Betaferon, Avonex, Extavia, Rebif) való öninjekciózás leggyakoribb mellékhatása az influenzaszerű, enyhe tünetek jelentkezése. Amikor a szervezetünket egy vírus támadja meg, elkezd interferonokat termelni, s valójában ez okozza a lázat, a hidegrázást, az ízületi fájdalmat. Mivel az interferon egy immunmolekula, az egész immunrendszer működését befolyásolja, s hosszú távon képes az immunrendszer működését a gyulladásgátlás irányába terelni. Egy másik öninjekció, a glatiramer acetat (Copaxone) hasonló módon hat. Egy nagyon hatékony, havonta adott infúziós kezelés (Tysabri) meggátolja például, hogy az immunsejtek a vérünkből belépjenek az agyba, ahol ily módon nem történik gyulladás. Pár évvel ezelőtt jelentek meg a tablettás készítmények. Az első (a Gilenya) azt gátolja, hogy az immunsejtek a nyirokszervekből kilépjenek a vérbe, s így onnan nem tudnak belépni az agyba. A legújabb tabletták (Tecfidera, Aubagio) ugyanebbe a folyamatba szólnak bele, de nem az interferonok, hanem más mechanizmus révén. Ezeket az Egyesült Államok és az EU is befogadta, s már Magyarországon és Dániában is forgalomban vannak a betegek nagy örömére. Ezáltal ugyanis lehetőség nyílik arra, hogy az öninjekciózásra vagy a tablettára nem reagáló beteg esetében egy másik, hatékony kezelésre tudunk váltani. Az, hogy megpróbáljuk visszaszorítani a gyulladást, valójában oki terápiát jelent, de a tüneti terápiában is előrelépés történt, a fáradékonyságra, izommerevségre vannak nagyon jó gyógyszereink. Egy szintén új, évente mindössze egyetlen alkalommal adott infúzió (Lemtrada) újraformálja az imunrendszert, és ezzel csökkenti az autoimmunitás kockázatát. Mivel e kezelések különböző helyeken hatnak, fölmerült, hogy nem lehetne-e kombinálni őket, de a magas ár miatt kombinációkat nem alkalmaznak.

Egy fiatal betegnek jó esélye van, hogy még hatékonyabb gyógyszerek következzenek.

A kórismézésben is számos új MRI-technika jött létre. Ezekkel anatómiai felbontású felvételeket lehet készíteni, s nemcsak az agyban történt sérülést, az agy globális működését is mérni tudjuk, s az egyes pályákat, a pályák összefüggéseit is követni lehet.

Az SM kezelésében történt komoly előrelépés mellett az utóbbi öt évben újabb idegrendszeri autoimmun betegségeket is felfedeztek, különböző agyvelőgyulladásokat például, amelyeknek nem tudták az okát.

A neuroimmunológia ma a legjobban fejlődő területe az orvostudománynak. Hallgatóimnak azt szoktam mondani: ha most lennék orvos, újra a neurológiát választanám, s ha neurológus lennék, neuroimmunológiára szakosodnék – mondta lelkesen Illés professzor, majd hozzátette, hogy a gyógyító munka mellett nagyon fontosnak tartja a kutatást, ami megváltoztatja a gondolkodást, és ily módon sokat segít a diagnózis felállításában, a kezelésben. 

*

Tanulmányait 1988-ban a Pécsi Tudományegyetem Általános Orvosi Karán végezte, orvosi pályáját szülővárosában, Szombathelyen kezdte, majd a pécsi egyetem neurológiai klinikáján folytatta, melyen 2010-ben lett a Klinikai és Kísérletes Neuroimmunológia Tanszék vezető professzora, miután a PhD (1999), majd a Magyar Tudományos Akadémia doktori fokozatát is megszerezte (2011). Tavaly jelent meg Klinikai neuroimmunológia című, dr. Csépány Tündével, a debreceni egyetem docensével közösen írt könyvének második, bővített, színes kiadása. A több mint 500 oldalas szakkönyv, amely világviszonylatban is egyedüli, mivel a teljes klinikai neuroimmunológia egészét átfogja, nagy sikernek örvend, s arra készülnek, hogy angol nyelvre is lefordítsák. Kutatói karrierje a Nemzetközi SM Társaság Jacqueline du Pré-díjának elnyerésével indult. A híres, SM-beteg gordonkaművészről elnevezett díj lehetővé tette, hogy változatos, érdekes élete folyamán állatmodelleken, emberi mintákon dolgozzon, genetikával, molekuláris biológiával, sejtimmunológiával foglalkozzon, s közben ne váljon el a klinikai gyakorlattól sem, majd a kutatásba a pécsi egyetemet is bevonja. Beszél angolul, németül, kicsit japánul, s bár nehéz nyelv, rendel már dánul is. Külföldi útjaira mindig magával vitte a családját. Két lánya van, a nagyobbik néprajz szakon tanul, hogy annyi világjárás után megtalálja a gyökereit, és sokszor járt Erdélyben is; a kisebbik még iskolás.