Nukleáris medicina – hivatás és hobbi

Galuska László belgyógyász, az izotópdiagnosztika professzora, a Debreceni Egyetem rendkívül korszerű Nukleáris Medicina Intézetének korábbi igazgatója szívesen osztja meg tudását, tapasztalatait a MOGYE hallgatóival.

Galuska László belgyógyász, az izotópdiagnosztika professzora, a Debreceni Egyetem rendkívül korszerű Nukleáris Medicina Intézetének korábbi igazgatója szívesen osztja meg tudását, tapasztalatait a MOGYE hallgatóival. Szakterületei a klinikai izotópdiagnosztika, az izotópdiagnosztikai képfeldolgozás, a nukleáris pulmonológia, keringésdinamika, SPECT-, PET-technikák. Március végén újra visszatért Marosvásárhelyre, hogy az Erdélyi Magyar Orvos- és Gyógyszerészképzésért Egyesület továbbképző tanfolyamán előadásokat tartson.

Izotóp és radiofarmakon

– Élethosszig tartó hobbim a nukleáris medicina – szögezi le a beszélgetés kezdetén. – A 60-as évek második felében szegedi egyetemi hallgatóként értesültem az izotópdiagnosztikai laboratórium működéséről. Akkor még nem tudtam, hogy Hevesy György magyar vegyésznek köszönhető, aki 1943-ban Nobel-díjat kapott felfedezéséért, miszerint ha egy molekulában egy atomot egy gammasugarat kibocsátó izotópos változatú atomra cserélünk ki, akkor ezt a molekulát vagy molekulatömeget az emberi szervezetben kívülről is nyomon lehet követni. Ezzel foglalkozik az izotópdiagnosztika, amit később, az 1980-as évek után már egyre inkább nukleáris medicinának neveznek.

– A kívülálló számára nem hangzik vonzónak a megnevezés, holott a korszerű képalkotó módszerekkel a szervi elváltozásokat, az izotópok segítségével működési rendellenességeiket is fel lehet mérni, amit évtizedekkel ezelőtt elképzelni sem lehetett.

– Valóban, a „nukleáris” jelző nem túl szerencsés, időközben fenyegető szóvá változott, ezért ma a nukleáris medicina mellett inkább molekuláris leképezésről beszélünk. Ez a szakma ugyanis alkalmazott kémiának tekinthető, s lényege a radiofarmakon, az izotóppal megjelölt kémiai anyag használata. A radiológia leegyszerűsítve viszont alkalmazott fizika. Wilhelm Conrad Röntgen, a röntgensugár felfedezője fizikus volt, és a többi radiológiai berendezés is alapvetően különböző fizikai jelenségeket állít elő: ultrahangot vagy erős mágneses mezőt. Az elsődleges valamennyiben maga a berendezés, a kontrasztanyagok inkább a kórismézésben szerepelnek. Ha valakinek van egy jó radiológiai berendezése, akkor el tudja végezni a vizsgálatokat, míg a nukleáris medicinában ha nincsen radiofarmakonunk, akkor hiába van bármilyen bonyolult eszközparkunk, nem tudjuk működtetni.

Bonyolult eszközpark

– A nukleáris medicina látványosan alakuló területe az orvostudománynak, s mai eszközparkja az átlagember számára rendkívül bonyolult. Honnan, hogyan jutott el ide?

– Medikus korom óta végigéltem a szakma fejlődését. Alapvetően belgyógyász vagyok, de mindig a nukleáris medicinával foglalkoztam, s alkalmam volt megtapasztalni, ahogy a hatvanas években használt egyszerű mozgódetektoros berendezések egyre bonyolultabb elektronikus eszközökké váltak. Számítógépes hátterük s a működésüket biztosító szoftverek (programok) fejlődése hallatlan előrelépéshez vezetett a nukleáris medicina mellett a radiológiában is. Ez a két szakma egymásra van utalva ma is, amikor már hibrid (vegyes működésű) berendezéseket használunk, és a radiológia által nyújtott részletgazdag anatómiai információkat párosítani tudjuk a nukleáris medicina metabolikus (szervek, szövetek működésére vonatkozó) információival, ami forradalmasította az onkológiai diagnosztikát. Az utóbbi 10-15 évben rohamosan elterjedt a PET/CT hibrid berendezés, amihez bonyolult eljárással előállított 18 F – fluoro-dezoxi-glükóz radiofarmakon (FDG) szükséges. Szintézise egy drágán üzemeltethető radiofarmakológiai laboratóriumban történik. Az FDG jelölő izotópja, a 18 fluor 110 perc fizikai bomlási félidővel rendelkezik, ezért két-három óra alatt messzire el lehet szállítani, s ha valaki működtet egy PET/CT-berendezést, az odaszállíttatott FDG-vel komoly onkológiai PET/CT-vizsgálatokat végezhet. Romániában Bukarestben és Nagyváradon jelentek meg az első PET/CT-berendezések, majd Kolozsváron és más városokban is. Számos népbetegségnek számító rákfajtában, mint például az emlőrák, nyelőcsőrák, vastagbélrák s a méhnyakrákot is ide sorolhatjuk, továbbá az agydaganatoknál, a fej-nyak rákoknál ma már nélkülözhetetlen az FDG PET/CT-vizsgálat.

PET/CT – az onkológia nem tudja nélkülözni

– Ennek ellenére sokat dicsért romániai klinikákon, nem rendelkezünk ilyen készülékkel.

– A belgyógyászatban, kardiológiában, tüdőgyógyászatban a betegeknek körülbelül 30 százalékánál lenne szükség ilyen funkcionális molekuláris-biológiai jellegű információra. A szerencsés nemzeteknél, ahol jut erre pénz, a radiológiai osztályok mellett működtetnek nukleáris medicina osztályt is, hogy az úgynevezett egyénre szabott betegdiagnosztikát és a kezelési terveket fel tudják állítani. A pénztelenség azt jelenti, hogy a radiológiai vizsgálatokat mindenáron megpróbálják biztosítani, hiszen anélkül a műtéti szakmák sem tudnak létezni, a nukleáris medicina viszont nem ilyen szerencsés. Egy ismeretlen eredetű lázas állapot okát földeríteni, egy rejtett gyulladást megtalálni nehéz diagnosztikai problémát jelent, de adott esetben kevesebb beteget érinthet. Minden szakmának megvan a „nehéz” része. Általánosságban a betegek egynegyedénél, egyharmadánál például meg kellene nézni a szeparált vesefunkciót, vagy azt, hogy mennyire rosszindulatú egy agydaganat. Ez különösen műtétek után fontos, hogy az esetleges daganat-kiújulásról dönteni lehessen. A volt szocialista országokban a pénzügyi nehézségek miatt a lehetőségeknek csak töredékét alkalmazzák. Az onkológia ma már nem tudja nélkülözni a PET/CT-eljárásokat, de ott az a gond, hogy az FDG bizonyos daganattípusokban nem jó, ezért más radiofarmakonok is kellenek.

– Olvastam, hogy az FDG farmakont kezdetben Debrecenből szállították repülővel Bukarestbe, hogy a PET/CT-vizsgálatokat el tudják végezni. Előállítanak más farmakonokat is?

– Sikerrel próbáltuk újabbak előállítását is engedélyeztetni Debrecenben, például a szén 11-gyel jelzett metionint, ami az agydaganat-diagnosztikában, illetve a szén 11-gyel jelzett kolint, ami a prosztatarákosoknál szükséges olyan esetekben, amikor a műtét után újra emelkedik a PSA- (prosz-tataspecifikus antigén) szint, és azt kell megtalálni, hogy hol lehet az a rejtett daganat, ami az emelkedést okozta. Ehhez használják világszerte a szén 11-gyel jelzett kolin-vizsgálatot.

A CT helyett MR-rel egybeépített PET-berendezés új eszköze a nukleáris medicinának, mert sugárterhelés nélkül szolgáltatja az anatómiai információkat.

Mivel ma a nukleáris medicina a mindennapos betegellátás jelentős területét érinti, be kell építeni az egészségügyi finanszírozásba. Költséges eljárásról lévén szó, az arra rászoruló betegeknél finanszírozása az állam, az egészségbiztosító feladata. A rák előfordulása Romániában és Magyarországon is magas, amit egy gondos államnak számításba kell vennie. Viszont, mivel magáncégek tartanak fenn PET-központokat, díjazás ellenében bárki vásárolhat ilyen vizsgálatot.

A jód 131 „arcai”

– Évtizedekkel ezelőtt az izotópdiagnosztikát elsősorban a pajzsmirigy-rendellenességek vizsgálatában és kezelésében használták. Ma ez az eljárás is korábban elképzelhetetlen méreteket öltött.

– A pajzsmirigy-diagnosztika kezdetei valóban összefonódnak a nukleáris medicinával. Ez nem véletlen, hisz a második világháború környékén vagy azt megelőzően Amerikában elkészítették az első atomreaktorokat. Az urán hasadási terméke a jód 131, ami a legnagyobb sugárszennyeződéseket okozza, s amit Csernobil vagy Fukusima kapcsán emlegettek. Ezen hátránya mellett a jód 131 nagy előnye, hogy a pajzsmirigy nem tudja megkülönböztetni a nem izotóp jódtól. Ezért a második világháború után Amerikában az első valóban meggyógyított rákbeteg pajzsmirigyrákos volt, akit jód 131 kezeléssel tudtak megmenteni. A jód 131 kis dózisban alkalmas arra, hogy a pajzsmirigy működését láthatatlan módon, a sugárzás mérésével ellenőrizni tudjuk. Ha valaki megissza a jód 131 izotópot, és két, hat óra, esetleg napok múlva megnézzük, hogy mennyit sugárzik a pajzsmirigye, akkor ebből egy jódfelvételi görbét lehet szerkeszteni. Ez fontos információ volt az endokrinológia hajnalán, a második világháború után, mert pontosítani lehetett a jódizotóp-kezelések adagját. A kis dózisú jód 131-et tehát diagnosztikára lehet használni, pajzsmirigy-szcintigráfiát lehet vele készíteni. Más jódjelzett radiofarmakonokkal, a meta-jodo-benzil-guadininnel (MIBG) például mellékvese-szcintigráfiát lehet végezni. Az endokrindaganatok közül a feokromocitoma kimutatására is alkalmas. Ez egy rohamokban jelentkező, magas vérnyomással és adrenalin-túltermeléssel járó endokrindaganat, ami a mellékvesevelőben, de fejlődéstani okokból a mellékvesén kívül is keletkezhet. A nagyon kellemetlen tüneteket a beteg nem érti, és kezdetben az orvosok sem. Kipirulással, vérnyomás-emelkedéssel és szívdobogással jár, a beteg nagyon rosszul érzi magát, és nem tudja, hogy mitől. Egyrészt a hormonszinteket szokták mérni, és különböző próbákat alkalmaznak ilyenkor, de a betegség kimutatásában nagy segítséget jelent, hogy a jód 131-gyel jelzett MIBG ugyanúgy be fog épülni az adrenalin-hormonszintézisbe, vagyis a daganatba, mint az izotóppal nem jelzett.

Számos egyéb endokrin jellegű daganat van, amelyek kimutatásában szerepe van a nukleáris medicinának. Nagyon nehéz esetenként megtalálni például a mellékpajzsmirigy kis daganatait, holott ez is ez nagyon kellemetlen tünetegyüttessel jár. A betegség azzal kezdődhet, hogy spontán csonttörések lépnek fel a betegnél. Egy lépcsőről való lelépéskor például combnyaktörést szenved. Oka, hogy a mellékpajzsmirigy-daganat által termelt hormon a csontszövetben kis területen ritkulást okoz. Meggyengül a csont és eltörik. A sokszor csak néhány milliméter, fél, másfél centiméter nagyságú kis, rejtett daganatok kimutatása külön kihívás az endokrinológusnak, de nekünk is. Ilyenkor a nukleáris medicinának meg kell találnia a daganatot, a sebésznek pedig ki kell tudni venni. Ma már könnyebb helyzetben vagyunk, mert a hibrid berendezés, a SPECT-CT képes a bonyolult anatómiai információk és a 99mTc-MIBI* nevű radiofarmakonnal kapott dúsulás egyidejű leképezésével a daganat kimutatására. De ma már PET-technika is van ilyen adenómák kimutatására. A szén 11-gyel jelzett metioninnal ugyanis az egészen apró, fél centiméteres nagyságú és valahol mélyen a mellkasban levő daganatot is ki lehet mutatni.

Elegáns módszer

– Említette a professzor úr, hogy a nukleáris medicina a diagnózis megállapítása mellett kezelésre is alkalmazható.

– Számos kezelési eljárás lehetséges izotópvegyületekkel, különösen akkor, amikor az egyéb kezelések már nem használnak. Azoknál a nehéz helyzetben levő betegeknél például, akiknek nyirokcsomórákjuk van, és már túl vannak akár az őssejt- (csontvelő-) beültetésen is, s mindenféle citosztatikus és egyéb immunoterápiát is megkaptak, a bétasugárzó izotóppal jelzett monoklonális antitesttel meg lehet kisebbíteni a nagyra nőtt daganatokat is. Az is előfordulhat, hogy az őssejtbeültetés előtt végeznek ilyen kezelést, s ezt követi a csontvelő-átültetés. A pajzsmirigyrák kezelésén kívül más endokrindaganatokat is lehet kezelni jód 131-gyel vagy ezzel jelzett vegyülettel. Így az ízületi gyulladást például. Ha valakinek fáj, mert gyulladt a térdízülete, hosszú hónapokig-évekig dagadt, folyadék van benne, nagyon elegáns módszer, hogy a folyadék leszívását követően izotóppal jelzett kolloidot adnak be helyette, ami elpusztítja a folyadékot termelő gyulladásos zónát a térdben. Ez egy viszonylag kis beavatkozásnak, rutineljárásnak számít. Olyan helyi kezelés, amely nem jár komoly sugárterheléssel. A bétasugárzó izotópok nem sugároznak messzire, hiszen néhány milliméteren belül kioltja őket a környezetükben levő atomok sokasága. A gammasugárzás viszont, amelyik semleges, alig ionizál, ezért méterekre is elmehet, így diagnosztikára alkalmas.

Egyébként a nukleáris medicinában nincsenek nagy sugárdózisok, és a radiológiában is elsősorban azok kapnak nagy sugárterheléseket, akik szinte folyamatos röntgensugárban dolgoznak, mint a traumatológusok vagy a katéterezéseket és a beavatkozásokat végző kollégák.

Klinikánkon el kell különíteni a nagy adag jód 131-gyel kezelt betegeket, mert a vizelettel kiürülő jódizotópot össze kell gyűjteni, ez ugyanis nem kerülhet a csatornarendszerbe.

Örömmel mondhatom el, hogy a debreceni egyetemen a nukleáris medicinának minden ágát műveljük, fogadunk betegeket távoli vidékekről is. Az elmúlt évtizedek során küzdelmes munkával s egy privatizációval ki tudtuk alakítani a szakma korszerű alkalmazásához szükséges körülményeket.

CT – computertomográf, áthatoló röntgensugárral dolgozik. A vizsgálat alatt az egymással szemben elhelyezkedő röntgencső és képrögzítő rendszer a vizsgált személy körül forog, és a hagyományos röntgenképnél sokkal részletesebb, gazdagabb képet nyújt harántmetszeti formában. (1970-es évek)

MRI – mágneses magrezonancia képalkotás a lágyszövetekről, a CT-nél részletgazdagabb felvételt készít. A funkcionális mágnesesrezonancia-vizsgálattal (fMRI) a vizsgált szervek működéséről (pl. véráramlásáról) nyerhető információ. (1980-as évek)

A PET – pozitron emissziós tomográf – esetében egy gamma-sugárpár érkezik a betegből egy körülötte gyűrűszerűen elhelyezkedő detektorrendszerre, amely háromdimenzió-szerű képet készít a test egy adott területéről vagy az egész testről. A pozitront sugárzó izotópokkal jelölt molekulák lehetővé teszik a szervezet kóros metabolikus folyamatainak felismerését és ábrázolását.

PET/CT – a computertomográffal egybeépített PET-kamera lehetővé teszi, hogy a szervezet felépítéséről és a szervek működéséről készült képeket egymásra vetítsék, „fuzionálják”. (2000-es évek)

*99mTc-MIBI-99 meta technéciummal jelzett metoxy izo-butyl izo-nitril. A leggyakrabban a terheléses és nyugalmi szívizom SPECT-vizsgálatakor alkalmazzák, amely a szív vérellátását katéterezés nélkül képezi le. A szívizom első vérátfolyásakor passzív iontranszporttal kerül a szívizomsejtekbe, ahol a mitokondriumokhoz kötődik. Ezen tulajdonsága miatt alkalmas daganatok kimutatására is.