A patológus szerepéről

• 2022-07-06 14:12:46

• Bodolai Gyöngyi

Prof. Dr. Kulka Janina patológus egyetemi tanárral

Az emlőrákaltípusok eltérő áttétképző viselkedéséről tartott előadást a marosvásárhelyi orvosi és gyógyszerészeti egyetem hallgatóinak 29. tudományos diákköri konferenciáján prof. dr. Kulka Janina, a Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Patológiai, Igazságügyi és Biztosítási Orvostani Intézetének patológus egyetemi tanára, a Nemzetközi Patológiai Akadémia Magyar Divíziójának elnöke, az Európai Patológus Társaság jelenlegi titkára. Korunk gyakori daganatos megbetegedésének gyógyításában egyre fontosabb a patológus (kórszövettanász) szerepe, aki a multidiszciplináris orvoscsoport tagjaként megvizsgálja a rákos szövetet, megállapítja a betegséget, annak stádiumát és további sajátosságait, amelyek a kezelést pontossá, „személyre szabottá” teszik. 

Marosvásárhelyi tartózkodása idején az emlőrákról és a gyógyítás lehetőségeiről kérdeztem. 

– A statisztikák szerint az emlőrák a legtöbbször előforduló daganattípusok egyike. A mellszövet miért rákosodik el olyan gyakran? 

– A kérdésre nem nagyon tudjuk a választ. Rengeteg kockázati tényező ismert, amelyek ha fennállnak, akkor gyakrabban fejlődik ki emlőrák. Ezek közül talán a legismertebbek azok a csírasejtes genetikai eltérések, öröklődő mutációk, amelyek közül a leggyakoribb az emlőrákra hajlamosító BRCA1- és BRCA2-gének mutációja, amelyek nemcsak emlőrákot, hanem petefészek-, hasnyálmirigy-, prosztata- és férfiemlőrákot is okozhatnak. Ha egy férfinál diagnosztizálnak emlőrákot, akkor gondolni kell arra, hogy a családban öröklődő génhibáról van szó. A leggyakrabban a BRCA-génekről beszélünk, de van legalább 14 másik örökölhető génhiba, ami emlőrák kialakulására hajlamosít. 

Tudjuk például, hogy a modern korban bekövetkező életkor-eltolódás a gyermekszülésben, a 35 éven túl vállalt első terhesség fokozza a kockázatot. Hasonlóképpen a nagyon korai havivérzés és a nagyon késői menopauza is, ilyenkor az átlagosnál sokkal hosszabban tartó ösztrogén hormonhatás alatt áll az emlő. Tudni kell, hogy az ösztrogén önmagában karcinogén anyagnak számít, hiszen az emlő- és a méhnyálkahártyarák kialakulásában is közismerten szerepet játszik. Ezt sajnos nem tudjuk elkerülni, hiszen az ösztrogén nagyon fontos hormon a szervezetünkben, aminek a hiánya is bajt jelent.

– Megdöbbentő, hogy egyre több negyven év alatti nőnél fedezik fel az emlőrákot, amit gyakran csonkító műtéttel gyógyítanak. Lehet-e tudni valamit arról, hogy miért csökken a korhatár?

– Tapasztaljuk mi is, nagyon sok összetevője van. A késői első szülés valamennyire magyarázza, más esetekben a genetika, a stressz, a túlzott alkoholfogyasztás…, de az igazság az, hogy erre a jelenségre nincs még meggyőző magyarázat. Külön csoportot képez a fiatalkori emlőrákok között a terhességi emlőrák. Nekünk még azt tanították, hogy a terhesség és a szoptatás véd az emlőrák ellen, de ebben az állapotban is zajlanak olyan folyamatok a mell szövetében, amelyek egy bizonyos szakaszban sérülékennyé tehetik az emlő hámsejtjeit az ilyenfajta rossz irányú átalakulásra. Szerencsére ez nem gyakran fordul elő.

– Lehet-e tudni, hogy Magyarországon hány százalékát érinti a nőknek?

– Pontos százalékot nem tudok mondani, de évente 7.500 új emlőrákos esetet diagnosztizálunk, ami minden hetedik nő érintettségét jelenti élete során. 

– Hányféle típusa van az emlőráknak? 

– Ha szövettani típusra gondolunk, akkor nagyon sok, de azok között vannak nagyon gyakoriak és nagyon ritkán előforduló típusok is. Az ún. „nem speciális típusú”emlőrákok az összesnek a 75 százalékát képezik. Vannak különleges típusúak, amelyekkel sokkal ritkábban találkozunk. Előfordul egy olyan fajtája is az emlőráknak, ami az invazív (a normál szövethatárokat átlépő) rákot megelőzi, ezt nevezzük in situ karcinómának. A betegeknek azt próbálom magyarázni, hogy egy in situ karcinóma nem ugyanaz, mint amikor azt mondjuk, hogy valakinek emlőrákja van. Az egy rákmegelőző állapot, amelyet, ha kellően kezelnek, visszatérhet ugyan, de nem kell attól félni, hogy áttétet fog képezni. 

Az invazív daganatok potenciálisan be tudnak terjedni vérerekbe, nyirokutakba, áttéteket tudnak képezni. Az alapvető biológiai tulajdonságaik alapján két nagy csoportba oszthatók: hormon-, azaz ösztrogénfüggő és ösztrogénfüggetlen daganatok. Az ösztrogénfüggő daganatokon belül is vannak „szelídebbek” (luminális A típusúak), és vannak olyanok, amelyek egyidejűleg a HER2 növekedési faktort is túltermelik, ezért egy agresszívebb típust képviselnek. Előfordul olyan ösztrogénfüggő tumor is, amiben sok daganatsejt van az osztódás szakaszában, ez is agresszívebben viselkedhet.

A hormonreceptor-hatástól független daganatok egyik nagy csoportja a HER2 típusú daganatoké, amelyeket Magyarországon 2005 óta lehet célzottan és hatékonyan kezelni a Herceptin nevű gyógyszerrel. A HER2-t célzó terápiának azóta számos egyéb változatát is kifejlesztették, így ezeket a daganatokat egyre hatékonyabban lehet kezelni, és nagyon hosszú ideig biztosítható a teljesen tünetmentes túlélés. 

A másik nagy csoportba azokat a daganatokat soroljuk, amelyek sem hormonreceptorokat nem tartalmaznak, sem HER2-t nem termelnek túl, ezeket a mindennapi gyakorlatban tripla negatív daganatoknak hívjuk. Terápiás szempontból a legnehezebben megközelíthetők, mert egyelőre nincs olyan célzott gyógyszer, mint a hormonreceptor pozitív vagy HER2 pozitív daganatok esetében. De ezekről is egyre inkább kiderül az a molekuláris genetikai alap, amit bizonyos molekuláris mechanizmusokra ható gyógyszerrel befolyásolni lehet. A tripla negatív daganatok egy részére például a DNS-javító mechanizmusok hibái jellemzők, ezt a tulajdonságot terápiásan ki lehet használni, vagy az érújdonképződést gátló gyógyszerek is hatékonyak lehetnek. Ezeknek a pácienseknek a döntő többsége kemoterápiát kap. Azonban a tripla negatív emlődaganatok sem egyformák: vannak olyan szövettani altípusaik, amelyekre nem jellemző az agresszív viselkedés. Ritkák, de léteznek, és ha ilyen daganatot diagnosztizálnak valakiben, akkor tudnia kell, hogy ez nem ugyanaz, mint a közönséges tripla negatív emlőrák.

– Hogyan lehet a daganattípusokat megkülönböztetni a szövettani mintából? Ahogy néztem a professzor asszony előadásában kivetített képeket, laikusként nagyon egyformának láttam őket.

– Pedig én nagyon különbözőeket választottam.

– Hát igen, szaktudás, kiváló szem és nagy tapasztalat kell ahhoz, hogy meg lehessen határozni, melyik milyen típusú elváltozás.

– Mondanám azt, hogy ez a kenyerünk, ebből élünk, hogy megkülönböztetjük a mikroszkópos képeket. El tudom képzelni, hogy ez másoknak csak lila és rózsaszín foltokat jelent. Szakemberként alapvetően megnézzük a növekedési mintázatokat, hogy milyen szerkezetekbe rendeződnek a sejtek, ezeknek az alakját, nagyságát, a sejtmag és a sejtplazma kinézetét. Apró kis mozaikokból áll össze, hogy minek nevezünk el egy-egy daganatot. 

– Hogyan alakulnak ki az áttétek, milyen hatásra kezd el más szervekre is átterjedni a daganat?

– Az áttétképzés egy elképesztően bonyolult folyamat. Most talán kezdjük már megérteni, de még mindig vannak fehér foltok. Tudjuk azt, hogy nem minden emlőrák ad áttétet. A korai daganatok (annak hívjuk a két centinél kisebb nyirokcsomó-negatív daganatokat), és ezeknek is majdnem a 30 százaléka egy idő után elkezd áttétet képezni. Tudni kellene rögtön az elején, hogy melyik az. Vannak úgynevezett multigénes tesztek, amelyekkel ezt meg lehet közelíteni, és például Amerikában minden ösztrogénreceptor-pozitív emlőtumoros betegnél elvégeznek egy multigénes tesztet, ami nagy pontossággal jelzi, hogy egyik betegnek elég csak az antiösztrogén-kezelés, a másiknak célszerű kemoterápiát is adni ahhoz, hogy megelőzhető legyen a távoli áttét kialakulása bizonyos idő elteltével. Az egyéb típusú tumoroknál még nem tartunk itt. A hormonreceptor-negatív daganatok gyakrabban képeznek áttétet. 

– Hol a leggyakoribb az áttét?

– A csontokban, a tüdőben, az agyban, a májban…

– Hogyan alakul ki az áttét például az agyban?

– Az emlő is be van kötve a keringésbe, és a nagy szisztémás vénákon keresztül az áttét eljut a tüdőbe, onnan a keringéssel a bal szívfélbe, ahonnan egyenes út vezet az agyba. A nyirokkeringéssel a nyirok is a szívbe jut vissza, onnan pedig bárhova szóródhatnak daganatsejtek. A szervpreferenciák is érdekes kérdést jelentenek. Valószínűleg a helyi környezet az, ami lehetőséget ad arra, hogy az áttétek pont ott alakuljanak ki. Hogy miképpen tud egy nagy összefüggő daganatból leszakadni egy sejt, ami átmegy az érfalon, bejut a vérbe, ahol nekiütközik az érfalnak, más sejtekkel súrlódik, és mindent túlél? Majd egyszer csak ki kell jutnia az érpályából, áthatolni a szöveten, ami egy folytonos valami… Sok mindent leírtak ezekről a történésekről, amelyek során a sejtek elképesztő átalakuláson mennek át. Azt is tudjuk, hogy a sejtek töredéke képes mindezt a stresszt túlélni, majd képessé válni arra, hogy áttétet képezzen.

– A célzott biológiai terápiával a különböző típusú rosszindulatú emlődaganatoknak körülbelül hány százalékát sikerül hatékonyan kezelni?

– Napról napra szélesedik a paletta. Az első, az antiösztrogén-terápia, sok évtizedre nyúlik vissza, ezt célzottan az ösztrogénreceptor-pozitív tumorok kezelésére vetették be. Következett a HER2 elleni terápia, majd az érújdonképződés elleni terápia. A hormonreceptor-negatív daganatok esetében immunmechanizmusra ható gyógyszereket lehet már használni, a hormonreceptor-pozitív emlőrákok esetében pedig elérhető egy, az esetek kb. 40 százalékában jelen lévő génmutációt célzó gyógyszer.

Ritkán, de előfordul, hogy a beteg sajnos nem fogadja el azt a kezelést, ami az ő daganatát illetően – a tapasztalat alapján – a gyógyulást vagy a hosszú túlélést jelentené, és borzalmas, előrehaladott állapotban jön vissza, amikor már nem lehet segíteni. 

– Miért választotta az orvosi pályát? Hatással volt önre édesapja, a népszerű, elismert prof. dr. Kulka Frigyes nemzetközi hírű mellkassebész példája, akinek emlékére szobrot emeltek Szegeden?

– Nagy példakép volt számomra, és 33 évvel a halála után a tanítványai még mindig gyakran emlegetik, szeretettel beszélnek róla, amiből arra következtetek, hogy valóban felejthetetlen ember. Ha van a családban egy ilyen példakép, akkor a gyermeke szívesen lép a nyomdokaiba. 

– Volt-e olyan elvárás a szülei részéről, hogy az orvosi pályát válassza?

– Nem, és eléggé tanácstalan voltam, mert éppúgy vonzódtam a reál, mint a humán tantárgyakhoz. Szerettem volna építészmérnök, matematikus is lenni, nagyon kedveltem az irodalmat. Végül arra gondoltam, hogy ha orvos leszek, nem kell választanom „reál” és „humán” között, mert ez a hivatás ezeket egyesíti magában. 

– Fiútestvére, Kulka János, az ismert Kossuth-díjas színművész a szereplést választotta, ön ellenkezőleg, a laboratóriumi munka magányát. Miért szakosodott a patológiára?

– Mivel nagyon jól tanultam, az akkori rendszer szerint három egyetemi állás közül választhattam. A patológiai intézetben volt egy üres állás, felvettek. Nagyon jól éreztem magam, és biztos voltam abban, hogy a szakképzés végén mindent tudni fogok a betegségekről. Akkor még nem gondoltam, hogy mindvégig ott maradok, mert nem készültem patológusnak, de ahogy sok más kollégával történt, maradtam. Mondják, hogy a patológus nem lesz, hanem marad, mert elképesztően érdekes szakma. Ezenkívül rendkívül jók voltak a munkatársaim.

– Miért szakosodott a melldaganatokra?

– Sorsszerű volt. Mohácsi Judit, akitől kezdőként a legtöbbet tanultam, leginkább emlőpatológiával foglalkozott. Én voltam a tanítványa, nagyon sokat ültem vele a mikroszkópnál, rengeteget tanított. Fiatalon, 50 évesen halt meg, és rám maradt az emlőpatológia. Elküldtek egy tanulmányútra az Egyesült Királyságba, Bristolba Jack Davies professzorhoz, aki abban a régióban az emlőszűrésért felelős patológus volt, két évet dolgoztam mellette. Ott ismerkedtem meg az emlőszűrés fontosságával, ami akkor még nem működött Magyarországon. 2002-ben indult el a mammográfiás szűrés, amiben aktívan részt vettem. 

– Az emlőrákon belül mi a fő kutatási témája?

– Sokat foglalkoztunk az áttétekkel, a primer daganatok és áttéteik összehasonlításával, a betegség prognózisát meghatározó tényezők vizsgálatával. Én nem vagyok alapkutató tudós, de a szövettani elemzést és annak összefüggéseit vizsgálva érdekes eredményeket értünk el. Biológus kutató munkatársam, Tőkés Anna Mária erdélyi származású. Jelenleg a különböző típusú primer és áttéti emlődaganatok immunkörnyezetét vizsgáljuk. 

– Sikeres munkát kívánok.