Hólyagdaganatok és gyógyításuk

„Radikális kismedencei sebésznek tartom magam”

A Romániai Magyar Orvos- és Gyógyszerészképzésért Egyesület meghívására járt az elmúlt években többször Marosvásárhelyen dr. Pytel Ákos egyetemi adjunktus, a Pécsi Tudományegyetem Általános Orvosi Kara Urológiai Klinikájának igazgatóhelyettese és osztályvezetője, a Magyar Urológus Társaság vezetőségi tagja. Több előadást tartott a marosvásárhelyi orvostanhallgatóknak mind a graduális, mind a szabadon választott kurzusok során. Tapasztalatainak elméleti átadása mellett a marosvásárhelyi kollégáknak volt lehetőségük a pécsi egyetemi klinikán a radikális kismedencei műtéteket tanulni, illetve magasabb szintű tanulmányokat folytatni Pécsett. Beszélgetésünket megelőzően édesapjával, prof. dr. Pytel József fül-orr-gégész, audiológus és foniáter emeritus egyetemi tanárral tartottak előadást a Marosvásárhelyen tanuló orvostanhallgatóknak. Ezt a beszélgetést elevenítjük fel annak kapcsán, hogy 2021. január 29-én egy marosvásárhelyi urológusnak, dr. Balan Dánielnek dr. Pytel Ákos témavezetése mellett sikerült megszereznie a PhD fokozatot a Pécsi Tudományegyetem Általános Orvosi Karán.

A két kezemmel gyógyítani

– Szülei mindketten orvosok. Az ő példájukat követve, avagy az ő elvárásaiknak eleget téve választotta az orvosi egyetemet? – kíváncsiskodtam bevezetésképpen.

– Végzős diákként a történelem is érdekelt, de mivel nem tudtam elképzelni, hogy abból éljek meg, maradt az orvosi pálya. Hamar eldőlt, hogy manuális szakmát szeretnék űzni, mert édesapám példáját látva a műtétek kiskoromtól érdekeltek. Mivel sokat dolgozott, amikor látni akartam, bementem a klinikára. Sok kísérletben vettem részt, figyeltem, ahogy műt, előadásokra készül, és azt is, ahogy már az én fiam is műtéti videókat tölt le és nézeget.

Édesanyám bőrgyógyász, és ha a kettőjük szakját összehasonlítottam, akkor ég és földnek tűnt a különbség. Azt a tényt, hogy a két kezemmel gyógyítani tudok, az igazi orvosi hivatás lényegének éreztem. Kizárásos alapon két szakma vonzott, egyrészt a szájsebészet, mivel a fej-nyak sebészet terén sokat tudtam volna tanulni édesapámtól. Azonban a szájsebészethez fogorvosi végzettség is kellett, így kiesett ez a lehetőség. A hasi sebészet is nagyon tetszett, de amikor elmentem egy híres sebészhez, hogy a tudományos diákköri munkát ott végezzem, azt tanácsolta, hogy aki a sebészetet választja, az ne akarjon tudományoskodni, hanem húzza a kampót a műtőben.

– Hogyan jött szóba az urológia?

– Egyetemi hallgató koromtól tetszett, és megpróbáltam az intézetvezetővel megbeszélni, hogy lát-e lehetőséget, hogy a klinikán maradjak, de a titkárnőn sem tudtam átvergődni, aki azt az üzenetet tolmácsolta, hogy nincsen állás, és nem is lesz. Végül a központi gyakornoki státust pályáztam meg, és az urológus főnök a kötelező egy évre fogadott. Édesapám azt mondta, ha jól dolgozom, úgyis megtartanak, ha nem tartanak meg, azt jelenti, hogy nem dolgozom jól, és akkor fölösleges erőlködni. Próbálkoztam a megyei kórház sebészetén is, ahol azt mondták, hogy felvesznek, de vállalnom kell, hogy először leteszem az altatóorvosi szakvizsgát, és ők biztosítanak arról, hogy második szakvizsgaként jelentkezhetek a sebészetre. Ezt viszont nem akartam. Harmadik választásként PhD-hallgatóként az akkori rektor csapatába kerülhettem volna. Végül a központi gyakornoki állásnál maradtam, és az urológián kezdtem el dolgozni. Mint kiderült, mégiscsak volt állás, és nagyon becsülöm, szeretem az akkori főnökömet, aki fél év után odajött hozzám, és őszintén bevallotta, hogy a professzorgyermekekkel mindig baj van, azért nem kívánt velem szóba állni. De miután megismert, és látja, ahogyan dolgozom, fölvenne, amit elősegített az egyetem döntése is, miszerint a be nem töltött állásokat megszüntették volna. Így kerültem az urológiai klinikára, ami azért érdekes, mert 1989 és 2006 között senki sem tudott oda bejutni.

Kis szakma, nagy szakma

– Az urológián belül melyik területet kedveli?

– Több is van. Amivel az ember sokat foglalkozik, azt nagyon meg tudja szeretni. Én azt mondhatom, hogy kétirányú az érdeklődési köröm. Az urológiát sokszor lenézik, és kis szakmának gondolják, holott ez nagyon nem így van. Mi, urológusok sem tudjuk az urológia teljes vertikumát művelni, annyira nagy és szerteágazó.

Erről az állítólagos kis szakmáról van egy nagyon érdekes történetem. A Pécsi Tudományegyetem korábbi rektorát, aki egyébként fül-ott-gégész professzor volt, egy kollégája minden alkalommal a következőképpen üdvözölte:

– Köszöntelek téged, mint eme kis szakma nagy képviselőjét.

A rektor egyszer megunta ezt a köszöntést, és a következőképpen válaszolt:

– Én is köszöntelek téged, mint eme nagy szakma kis művelőjét.

Egyszóval nem nagyon szeretjük, ha kis műtéti szakmaként kategorizálnak. A nagyon szerteágazó urológia két részére fektettem nagyobb hangsúlyt, ezekbe „ástam bele” magam, ezeket is szeretem: az egyik az uroonkológia kismedencei szerveket érintő része. Elsődlegesen radikális kismedencei sebésznek tartom magam. A másik terület ezzel teljesen ellentétes, a funkcionális urológia körébe tartozik: az alsó húgyutak működése, azok funkcionális eltérése, vizelettárolási és -ürítési zavarok, és a neurourológia, tehát az alsó húgyutak beidegződésének problematikája, urodinámiás vizsgálatok. Ez utóbbi nem egy kedvelt része az urológiának, a kollégák általában nem szeretik, és az általános urológus viszonylag kevéssé ért ehhez a témához.

– Férfi vagy női betegekre szakosodott?

– Mind a kettőre. Az első napi előadásaim itt, Marosvásárhelyen erről szóltak.

– Ami a második kedvelt területet, azaz a funkcionális urológiát illeti, Mártha Orsolya professzor, a marosvásárhelyi urológiai klinika vezetője ebben a témakörben tanácskozásokat, konferenciákat, szűrési kampányokat szervezett, a téma ismert nálunk is.

– Tudom, és számomra nagy kihívás volt eljönni arra a helyre, ahol a Román Kontinencia Társaság vezetője az intézetvezető. Mártha Orsolya professzort régóta ismerem, jó kapcsolatban vagyok vele, nagyra becsülöm a munkásságát, a helybeliek pedig örülhetnek, hogy egy ilyen agilis, jó szakember vezeti az urológiai klinikát.

Nagy teher az egészségügyi rendszerre

– Akkor hát arra kérem, hogy a másik kedvelt területéről, az uroonkológiáról beszélgessünk. A hólyagdaganatok sajnos nálunk sem tartoznak a ritka betegségek közé, több ismerősöm is ebben szenvedett.

– A hólyagdaganat nagyon nagy terhet ró az egészségügyi rendszerre, férfiaknál a negyedik, nőknél a hetedik leggyakoribb daganatos megbetegedés. Tudni kell róla, hogy egyértelmű bizonyítékaink vannak a dohányzással való összefüggéséről. Az aktív dohányosok és azok körében is előfordult, akik már régebben leszoktak, de érinti a passzív dohányosokat is. Bebizonyosodott, hogy a dohánytermékek közül a cigarettának van a legrosszabb hatása.

– Beszélhetünk jó- és rosszindulatú hólyagdaganatokról, vagy túlzás így kategorizálni?

– Két nagy csoportra oszthatók, az egyik a daganat hólyagizomzatot nem érintő, felületes formája. Szerencsére az esetek többsége ide sorolható. A másik formája, amikor a daganatos folyamat mélyebbre terjed, és a hólyag izomzatát is eléri. Van a hólyagdaganatoknak egy teljesen külön entitást jelentő, generalizált formája, amely a nyirokutakon vagy a vérkeringésen keresztül nyirokcsomó- vagy szervi áttéteket képez. Értelemszerűen ezeknek a kezelése teljesen más.

– Hogyan jár el az uroonkológus a különböző esetekben?

– Ahhoz, hogy megállapíthassuk, milyen típusú daganatról van szó, a kezelés első lépése a húgycsövön keresztül bevezetett vágókaccsal történő hólyagon belüli daganateltávolítás vagy mintavétel. Jó esetben, ha felületes folyamatról van szó, más beavatkozás nem szükséges.

Érdekes módon az orvostudományban nagyon nagy fellendülésnek tartják a természetes testnyíláson keresztül történő sebészi beavatkozást, amire az urológusok és a fül-orr-gégészek azt mondják, hogy „a kollégák feltalálták a spanyolviaszt”. Mi ugyanis már évtizedek óta operálunk daganatos szervet húgycsövön keresztül, és gyógyítunk meg daganatos betegséget természetes testnyíláson keresztül, amit az utóbbi időben más sebészeti szakmák is gyakorolnak.

A felületes daganatok gyakran kiújulnak, ami a húgyhólyagdaganatok csúnya tulajdonsága. Sajnos az is előfordul, hogy a felületes forma átmegy az izomzatot érintő mélyebb formába. A kiújulás esélyének csökkentését a felületes daganatformáknál a hólyagba adott úgynevezett plusz adjuváns terápiával (kemoterápiás szerekkel vagy az immunmodulációt elősegítő BCG-kezeléssel) tudjuk elérni. Ha izominvazív a folyamat, akkor ez a megoldás nem a járható út. Az első lépést megtesszük itt is, mivel tudnunk kell, hogy a daganat milyen szövettani típusba tartozik, és mennyire mélyre terjed. A gyógyulás esélyét viszont egy nagy radikális műtét jelentheti, a cisztektómia. Ennek eredményességét elősegítheti a műtét előtti kemoterápia. A beavatkozás során a férfiaknál eltávolítjuk a hólyagot, prosztatát, az ondóhólyagokat és a kismedencei nyirokcsomókat. Hölgyeknél pedig a közelség miatt a méhet, a daganatos folyamat kiterjedtségétől és a beteg életkorától függően a petefészkeket, a hüvely mellső falát, és értelemszerűen a nyirokcsomókat is eltávolítjuk.

Jobb életminőség

– Az utóbb említett esetekben hogyan oldják meg a vizelet kivezetését? Mesterséges nyíláson, vagy arról is hallottam, hogy béldarabból hólyagot alakítanak ki?

– Ezt csúnya orvosi kifejezéssel vizeletdeviációs műtéteknek nevezzük. Tulajdonképpen három formájuk van. Leggyakrabban vékonybélből készítünk egy úgynevezett póthólyagot. Nem nevezem új hólyagnak, mert funkcionális urológiával is foglalkozom, és tudom, hogy amit a Jóisten megalkotott, én olyant nem tudok műteni. A póthólyagot a kismedencébe varrjuk be. Tulajdonképpen a beteg eredeti hólyagjának a helyére kerül, így természetes úton, a húgycsövön keresztül tudja üríteni a vizeletét. Sajnálatos módon ezt nem minden esetben lehet megtenni, aminek sok oka van. A leggyakoribb a daganatos folyamat kiterjedtsége, ami akadályt jelent.

Személyes véleményem szerint hölgyeknél a póthólyaggal való élet minősége sokszor rosszabb, mint egy másik vizeletelvezető módszer esetében, amihez gyakran folyamodunk. Egy bélszakaszba, amit a táplálékláncból kirekesztünk, beültetjük a vesevezetékeket, a másik végét pedig kiültetjük a testfelszínre, ahol egy úgynevezett urosztómát alakítunk ki. Hölgyeknél ez gyakran jobb életminőséget biztosít, mint a belső elvezetéses bélhólyag, amelynél könnyen kialakulhat az inkontinencia. Ennek oka, hogy a kismedence statikáját megbontjuk, ráadásul a húgycsőcsonk is jóval rövidebb, a záróizom sérülése pedig gyakrabban előfordul. Mivel a póthólyag összehúzódásra nem képes, a páciens kizárólag hasi izomzattal képes üríteni a hólyagját, a hölgyek azonban nem tudják elérni a maradéktalan vizeletürítést, ezért katéterezniük kell magukat, ami rontja az életminőséget. Fiatal női betegeknél próbálkozunk ezzel a módszerrel, ha a daganatos folyamat megengedi. Mivel nyolc-kilencórás operációról van szó, meglehetősen nagy megterhelést jelent a betegnek, és a halálozási arány négy százalék körül van. Sok betegen, akiknek az általános egészségi állapota nem annyira jó, nem tudjuk elvégezni ezt a műtétet. Ilyen esetekben kell segítségül hívnunk a radioterapeuta és az onkológus kollégákat, akik kemoterápiás és sugárkezelésben részesítik a beteget.

– Mennyi az esélye annak, hogy műtét után nem újul ki a daganat?

– Ez attól függ, hogy milyen állapotban volt a beteg. Ha nincs távoli áttéte, akkor a radikális műtéttel jó eséllyel meg tudjuk gyógyítani. Ha már eleve vannak áttétek, sokkal kevesebb az esély, de ötéves túlélést még így is lehet biztosítani a betegnek, ilyenkor azonban a kemoterápia az egyetlen lehetséges alternatíva a kezelésre.

– Még lenne kérdésem, de itt meg kell állni, miután további eredményes munkát kívánok mindkét kedvelt területen!

A 63 ágyas pécsi urológiai klinika a legkorszerűbb technikai felszereltséggel ellátott, több ezer páciens fordul meg évente a járó- és fekvőbeteg-ellátás keretében. A klinika tevékenysége a kismedencei szervek, a vizeletkiválasztó és -elvezető rendszer valamennyi betegségére kiterjed. A gyógyítás és oktatás mellett kiemelkedő kutatómunka folyik a vesedaganatok molekuláris onkológiai vizsgálata, a neurourológia, a prosztatarák, a péniszdaganatok, a radikális kismedencei műtétek terén. Ez utóbbit illetően a klinikát országos viszonylatban is vezető intézményként tartják számon.